제1기 영남일보 지방자치아카데미 입학원서

[ 접수번호 :                  ]

지원자	성 명						사진1매 (3X4cm) * jpg 파일로도 아래 E-mail 주소로 보내 주시기 바랍니다.
	생년월일
	자택전화번호		휴대폰
	자택주소 (도로명)
	E-mail			취 미		골프( ), 등산( ), 기타( )
소속 기관	출마지역			출마구분		□기초단체장 □광역단체장 □기초의원 □광역의원
	소속정당			현역여부
주요 경력	기 간			기업체(기관명)
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
연락 담당자	성 명			부서 / 직위
	전 화			E-mail
추천인	성 명			소 속
	직 위			지원자와의 관계
본인은 제1기 영남일보 지방자치아카데미 교육과정을 수강하고자 지원합니다. 년 월 일 지원자 (서명)
[개인정보 수집·이용 동의서] 개인정보 수집·이용 목적 : 개강, 재학, 수료와 관련한 전반적인 업무에 이용 수집하려는 개인정보 항목 : 입학원에서 기재한 내용 개인정보 보유 및 이용기간 : 개인정보제공 동의한 날로부터 무기한 년 월 일 위와 같이 동의합니다. 동의자 (서명)

※ 원서접수 방법(택1) ☞ 접수 후 전화로 꼭 확인하시기 바랍니다. ☎ 053-757-5135

※ E-mail : ycom@yeongnam.com 팩스 : 053-741-9776

※ 우편 : (우 41260) 대구광역시 동구 동대구로 441(신천동 111) 19층 영남일보 지방자치 아카데미 담당자 앞

※ 수강료를 입금해 주셔야 등록이 됩니다. (계좌번호 : 대구은행 068-12-000791 (주)영남일보)